Grauer Star beim Pferd

Linsenoperationen beim Grauen Star (Katarakt) des Pferdes

Linsenerkrankungen kommen beim Pferd im Vergleich zum Kleintier sehr viel seltener vor. Bei den Augenerkrankungen des Pferdes rangieren Erkrankungen der Linse nach Hornhauterkrankungen und den Uveitiden zahlenmässig im unteren Bereich des durchschnittlichen Patientengutes.

Aus diesen Gründen werden Linsenoperationen beim Pferd auch nur in geringem Umfang vorgenommen, obwohl die chirurgische Vorgehensweise selbst bei professioneller Vorgehensweise einen Routineeingriff darstellt.

Indikationen für eine Entfernung der Linse sind Linsendislokationen ((Sub)luxationen)) oder Linsentrübungen (Katarakt). Beide können mit unterschiedlicher klinischer Manifestation und unterschiedlich starkem Funktionsverlust des erkrankten Auges einhergehen.

Während Dislokationen beim Pferdeauge nur im Zusammenhang mit oder nach anderen vorhergehenden Erkrankungen des inneren Auge (Trauma, Uveitis, Glaukom) gesehen werden, können primäre Katarakte in der Mehrzahl beim Neonaten und beim juvenilen Pferd beobachtet werden. Dabei stellen kongenitale, erbliche Katarakte eine grosse Ausnahme dar und werden nur bei Vollblütern, Belgiern und Morgan Horses beobachtet. Den grössten Anteil der kataraktösen Augen machen aber die sekundären Katarakte beim juvenilen oder adulten Pferde aus. Sie entstehen durch Traumata und nach Entzündungen der inneren Augenanteile. Linsentrübungen führen je nach Entwicklungsstadium, Grösse und Lokalisation der Katarakt zu geringem oder massivem Funktionsverlust des betroffenen Auges. Daraus resultiert nicht selten eine vollständige Unbrauchbarkeit des betroffenen Pferdes, die bei Neonaten recht schnell in eine Euthanasie mündet, bei adulten Pferden zu massiven Wertverlusten und oftmals auch zum Ende einer aktiven Karriere eines Pferdes führen kann.

In der Linsenchirurgie kommen folgende Techniken zu Anwendung:

Intrakapsuläre Linsenextraktion
Extrakapsuläre Linsenextraktion

A: Diszision mir Aspiration

B: Phakofragmentation und Aspiration

Eine intrakapsuläre Linsenextraktion (Entfernung der Linse inklusive Kapselsack mittel Kryosonde) stell heutzutage die Ausnahme dar und kommt nur noch bei Linsen(sub-)luxationen zum Einsatz. Die Ergebnisse dieser Technik sind, bedingt durch die Ätiologie der Erkrankung und die notwendige chirurgische Vorgehensweise, nicht immer zufriedenstellend. In zwei Drittel aller Fälle muss man mit einem blinden, normotonen, schmerzfreien Auge zufrieden sein. In einigen ausgewählten Fällen gelingt ein atraumatischer Eingriff, der postoperativ zu einem reizlosen, eingeschränkt funktionsfähigen Auge führt.

Die Technik der extrakapsulären Linsenextraktion hat in enger Anlehnung an die Operationstechnik beim Menschen und danach bei Kleintier schon vor ca zwei Jahrzehnten ersten Eingang in die Augenchirurgie beim Pferd gefunden. Dabei ist die Methode der Wahl heute die Phakofragmentation der kataraktösen Linse. Unter Phakoemulsifikation/-fragmentation versteht man das Zerkleinern und Absaugen des Linsenkerns mittels einer mit Ultraschall angeregten Kanüle und das anschließende Absaugen der Trümmer mittels einer Saugspülvorrichtung. Beim Pferd wird dieser minimal invasive Eingriff vorzugsweise am rechten Auge bei 9.00 Uhr und beim linken Auge bei 3.00 Uhr durch eine limbusnahe Miniinzision von 3-4 Millimetern in die Kornea durchgeführt. Nach der Inzision und Perforation der Kornea tritt eine geringe Menge Kammerwasser aus der Wunde aus, welches sofort durch ein Viskoelastikum ersetzt wird. Hyaluronsäure sorgt für eine stehende Vorderkammer und erleichtert damit dar schonende Arbeiten im inneren Auge, garantiert einen Schutz des Endothels und hilft bei der Aufrechterhaltung einer ausreichenden Mydriasis während der gesamten Dauer des Eingriffs. Die vordere Linsenkapsel wird inzidiert, die vordere Linsenkapsel wird mit BSS unterspült und ggf. nach erfolgter Nukleolyse der Linsenkern rotiert. Dann wird die Phakolanzette vorsichtig ins Auge eingeführt und bei ständiger Irrigation wird der Linsenkern vorsichtig fragmentiert und aspiriert. Nach vollständiger Entfernung des Nukleus wird mit einer nicht zu dünnen Irrigatios-/Aspirationskanüle verbliebener Kortex aus dem Kapselsack entfernt. Falls erforderlich, kann nun zusätzlich noch eine zentrale hintere Kapsulotomie durchgeführt werden. Dazu wird der kollabierte Kapselsack zuerst mit hochvisköser Hyaluronsäure gefüllt und dann mit einer Mikrolanzette die hintere Kapsel inzidiert, und mit einer Mikropinzette eine kontrollierte Kapsulorhexis vorgenommen. Je nach Aggregatszustand des Vitreums kann Glaskörper durch die posteriore Kapsulotomie in den Kapselsack vorfallen. In diesem Fall wird noch eine endokapsuläre vordere Vitrektomie durchgeführt. Die Hornhautinzision wird anschliessend mit einem resorbierbaren Faden (Stärke 7/0 oder 8/0) genäht. Nicht ausgespültes Viskoelastikum kann in der Vorderkammer verbleiben und wird dort innerhalb von 24 Stunden abgebaut. Die Implantation einer Kunstlinse beim Pferd lehnt der Autor zum gegenwärtigen Stand der Dinge ab.

Die prä-, peri- und postoperative medikamentelle Begleittherapie besteht aus der Verabreichung von Atropin AT, entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs) lokal und systemisch , der obligaten Verwendung von Viskoleastika (Hyaluronsäure) und geeigneten Spüllösungen (BSS) intraoperativ. Erfahrungsgemäss ist eine Antibiose bei streng aseptischer Vorgehensweise nur postoperativ in Form von antibiotischen Augensalben/-tropfen erforderlich. Ein Klinikaufenthalt für einen Zeitraum von 8-10 Tagen ist empfehlenswert, je nach Heilungsverlauf ist danach eine Verabreichung lokaler Medikamente (NSAIDs, Antibiotikum, Atropin) für einen Zeitraum von bis zu 6 Wochen durch den Besitzer erforderlich.

Geeignete Kandidaten für eine Linsenextraktion müssen nach strengen Kriterien für Patient und Besitzer ausgewählt werden. Dabei spielen neben der Art der vorliegenden Katarakt (Lokalisation, Dichte, Reifestadium) auch Begleitumstände wie Temperament des Patienten und des Besitzers für den postoperativen Erfolg eine signifikante Rolle. Die präoperative Diagnostik muss neben der sorgfältigen Allgemeinuntersuchung und speziellen ophthalmologischen Untersuchung des betroffenen Auges unbedingt eine Ultraschalluntersuchung beider Augen und eine Elektroretinografie des kataraktösen Auges umfassen. Nur dann können z. B. beim Fohlen Fälle von multiplen okulären Missbildungen (Mikrophthalmie, Mikrophakie, Glaskörperanomalien und Netzhauterkrankungen), die zusammen mit einer kongenitalen Katarakt auftreten können, präoperativ erkannt werden. Pferde mit derartigen kombinierten kongenitalen okulären Missbildungen sollten in der Regel nicht operiert werden.

Bei adulten Pferden und dem Vorliegen einer Sehkraft einschränkenden Katarakt eines oder beider Augen stellt die Linsentrübung in den meisten Fällen eine sekundäre Katarakt dar. In diesen Fällen gelten mindestens dieselben präoperativen Selektionskriterien (s.o.). Da viele dieser sekundären Katarakte die Folge einer vorausgegangenen PA und/oder chirurgischen Intervention (Vitrektomie) nach Uveitis repräsentieren, spielt auch der Zustand der übrigen inneren Augenstrukturen eine grosse Rolle bei der Auswahl geeigneter Augen für eine Linsenextraktion dar. Das Vorliegen massiver anteriorer Synechien, Zonuladefekte, Hypertension, vitreale Synchisis/Syneresis und sekundäre Retinopathien disqualifizieren über 90 Prozent dieser Augen für einen erfolgversprechenden chirurgischen Eingriff.

Kommt der Chirurg nach Evaluation aller genannter Faktoren zu der Überzeugung, dass eine erfolgversprechende Linsenextraktion vorgenommen werden könnte, ist dennoch ein ausgiebiges Gespräch mit dem Besitzer anzuraten, in dem sehr dezidiert auch die Möglichkeiten intra- und postoperativer Komplikationen angesprochen und diskutiert werden müssen. Angesichts der Vielzahl möglicher postoperativer Störfaktoren entscheiden oftmals Pferdebesitzer an diesem Punkt, keine Operation vornehmen zu lassen. Dies gilt vor allem für Patienten, die nur auf einem Auge erkrankt sind und sich mit dem zweiten, gesunden Auge hervorragend orientieren können, sodass Ihre Brauchbarkeit (auch für einen eventuellen Turniereinsatz) nur geringgradig oder gar nicht eingeschränkt ist. Eine solche Entscheidung des Pferdebesitzers gegen eine Kataraktextraktion sollte man unbedingt akzeptieren und den Pferdebesitzer dann nur noch auf die möglichen haftungsrechtlichen Beschränkungen im Umgang Fremder mit dem Pferd hinweisen. Dabei sollte auch nicht unerwähnt bleiben, dass die kataraktöse Linse selbst für weitere, ggf. schwerwiegende Erkrankungen des Auges verantwortlich werden kann (phakolytische Uveitis), die dann ihrerseits ggf. konservativ therapiert werden müssen.